工伤保险先行支付制度的运用

法德东恒溧水

（供稿人 | 王磊 律师）

-引言-

用人单位为劳动者缴纳工伤保险是用人单位的法定义务，也是劳动者享受的合法权利。在发生工伤时，工伤保险既有助于保障工伤职工的医疗和基本生活，也有助于帮助用人单位妥善处理工伤事故，尽快恢复用人单位正常经营。

但并不是所有的用人单位都能依法缴纳工伤保险，在这种情况下，劳动者发生工伤，就可以通过申请工伤保险先行给付的方式来维护自己的合法权益。所谓先行支付，是指用人单位未依法为工伤职工缴纳工伤保险，将在用人单位拒绝支付工伤保险待遇的情况下，从工伤保险基金中优先获得救济。这是我国工伤保险制度里程碑式的进步，将有力地加强对未参保工伤劳动者的保护。

大数据分析：
通过上网法律文书的统计分析，可以发现，从2020年以来，全国关于工伤保险先行支付的案件共3373件，其中一审案件有2191件，二审案件有1097件，再审案件有60件，执行案件有25件。


与此同时，该类案件主要集中在江苏省、广告省、湖南省。其中江苏省的案件量最多，达到449件。（注：此处显示该条件下案例数量排名前五的省份。）


通过分析可以发现，在一审阶段：当前条件下全部/部分支持的有1697件，占比为77.45%；驳回起诉的有56件，占比为2.56%；全部驳回的有364件，占比为16.61%；二审阶段：当前条件下维持原判的有756件，占比为68.92%；改判的有317件，占比为28.9%；其他的有20件，占比为1.82%。

一、案例分析

基本案情：
南京市某区某健身服务中心（以下简称某健身中心）系个体工商户。2015年10月，楚某到某健身中心从事保洁工作。2015年11月12日上午9时，楚某在工作中突发疾病，经医院抢救无效死亡。南京市人力资源和社会保障局（以下简称市人社局）于2016年1月28日作出《认定工伤决定书》，认定楚某2015年11月12日突发疾病经抢救无效死亡符合《工伤保险条例》第十五条第一项的规定，认定视同工伤（亡）。一审和二审法院均认定《认定工伤决定书》合法有效。

2017年3月29日，楚某丈夫李某某和其女儿李某向南京市某区人民法院起诉，请求判决某健身中心支付一次性工亡补助金，2017年7月19日，南京市某区人民法院判决支持诉讼请求。2017年12月5日，南京市中级人民法院维持原判。

嗣后，李某某、李某向某区法院申请执行，某区法院对被执行人的财产采取了查询、控制等执行措施，冻结并扣划某健身中心经营者名下账户存款8872元，并于2018年8月12日作出（2018）苏0106执456号执行裁定书，终结本次执行程序。2019年5月20日，李某某、李某向市社保中心申请先行支付楚某工伤待遇525428元，经补正后提交了相关材料。2019年5月24日，市社保中心向李某某作出涉案《告知书》，告知该申请不属于工伤保险基金先行支付范围。

2019年6月12日，李某某、李某共同向南京铁路运输法院提起本案行政诉讼，请求判决：市社保中心先行支付工亡职工楚某的一次性工亡补助金525428元。

一审法院认为：
李某某、李某要求市社保中心先行支付一次性工亡补助金525428元，既不符合法定构成要件，也不符合法律原则，理由不能成立。综上，南京铁路运输法院判决驳回李某某、李某的诉讼请求。

二审法院认为：
本案的争议焦点主要在于涉案《告知书》的内容是否合法，即：楚某发生工亡事故，是否因事故发生时已超过退休年龄，即不属于工伤保险基金先行支付范围。

楚某发生工亡事故，在市人社局已依法作出认定工伤决定后即依法享有工伤保险待遇，并具有申请从工伤保险基金中先行支付工伤保险待遇的权利，该权利不因楚某发生工伤事故时已超过退休年龄而丧失，被上诉人应当履行先行支付的法定职责，但具体支付数额应由市社保中心在受理后核定。对于上诉人要求被上诉人先行支付工伤保险待遇的上诉请求，本院予以支持。原审判决认定事实清楚，程序合法，但适用法律不当。

二、律师观点

（一）劳动者超过法定退休年龄，并不必然影响其享受工伤保险待遇

第一，根据《工伤保险条例》第二条第二款规定：“中华人民共和国境内的企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织的职工和个体工商户的雇工，均有依照本条例的规定享受工伤保险待遇的权利。”从上述规定的内容来看，《工伤保险条例》没有明确将超过法定退休年龄的劳动者排除在适用范围之外。

第二，《最高人民法院关于超过法定退休年龄的进城务工农民在工作时间内因工伤亡的，能否认定工伤的答复》（[2012]行他字第 13 号）中明确：“用人单位聘用的超过法定退休年龄的务工农民，在工作时间内、因工作原因伤亡的，应当适用《工伤保险条例》的有关规定进行工伤认定。”根据该答复，用人单位聘用的务工农民超过法定退休年龄，但符合《工伤保险条例》规定的工伤认定条件的，仍然可以认定为工伤。

结合到本案中，在案证据表明，楚某系务工农民，未办理过退休手续，亦未享受基本养老保险待遇，虽然楚某到某健身中心工作时已经年满五十周岁，超过法定退休年龄，但根据《工伤保险条例》相关规定及最高人民法院上述答复的精神，在楚某向用人单位合法提供劳动的情况下，不应以楚某已超过退休年龄即剥夺其作为劳动者享受工伤保险待遇的权利。楚某于2015年11月12日突发疾病经抢救无效死亡，市人社局于2016年1月28日作出8081号认定工伤决定，认定楚某属于视同工伤（亡），该决定书的合法性已经人民法院生效裁判予以确认。故，楚某有权依照《工伤保险条例》的规定依法享受工伤保险待遇。

二、依法享受工伤保险待遇的劳动者，有权申请先行支付工伤保险待遇

2018年12月29日施行的《社会保险法》第41条  职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，由用人单位支付工伤保险待遇。用人单位不支付的，从工伤保险基金中先行支付。

结合到本案中，被上诉人市社保中心提出，因楚某在入职时已超过法定退休年龄，不属于依法应当参加工伤保险的职工范围，故不符合先行支付条件，应当由用人单位支付工伤保险待遇。且又以楚某超过法定退休年龄，用人单位不负有依法为其缴纳工伤保险费的义务为由，认为楚某不符合先行支付工伤保险待遇的条件。法院认为用人单位因未履行缴费义务需承担工伤保险责任的同时，又以用人单位依法无需缴费为由否定劳动者具有申请社会保险基金先行支付的权利，属于对上述规定的片面理解。同时《社会保险基金先行支付暂行办法》第十三条亦明确了社会保险经办机构在先行支付工伤保险待遇后，向用人单位追偿的具体方式。上述规定均体现了立法部门对于保障社会保险基金安全、有效运行的充分考量。用人单位的偿还能力本身也不属于社会保险经办机构在审查先行支付工伤保险待遇申请是否符合规定要求的考虑因素，据此，法院对被上诉人市社保局的意见不予采纳。

三、如果用人单位不支付工伤保险的，职工且具备申请先行支付条件的，可向社会保险经办机构书面申请。

《社会保险基金先行支付暂行办法》第六条第二款规定：“职工被认定为工伤后，有下列情形之一的，职工或者其近亲属可以持工伤认定决定书和有关材料向社会保险经办机构书面申请先行支付工伤保险待遇：（一）用人单位被依法吊销营业执照或者撤销登记、备案的；（二）用人单位拒绝支付全部或者部分费用的；（三）依法经仲裁、诉讼后仍不能获得工伤保险待遇，法院出具中止执行文书的；（四）职工认为用人单位不支付的其他情形。”

结合本案，上诉人李某某、李某分别系楚某的丈夫、女儿。两上诉人作为楚某的近亲属，可以根据《工伤保险条例》第三十九条规定依法领取一次性工亡补助金。依据某区法院作出的（2017）苏0106民初2923号民事判决书，在判决生效后，某健身中心仍然没有履行支付工亡待遇。此时，上诉人李某某、李某向某区法院申请执行，因某健身中心经营者名下财产不够履行相关义务，法院裁定终结本次执行程序。

基于上述情形，此时李某某、李某符合了《社会保险基金先行支付暂行办法》第六条第二款第三项规定的情形。后李某某、李某向市社保中心申请先行支付楚某工伤待遇。

市社保中心以楚某超过退休年龄为由，认定不属于工伤保险基金先行支付范围。在诉求不能解决的情况下，李某某、李某再次提起行政诉讼，最终经南京市中级人民法院审理，因市社保中心缺乏事实根据和法律依据，法院认定市社保中心应当依据《社会保险基金先行支付暂行办法》第七条、第八条规定，社会保险经办机构在收到职工或者其近亲属根据第六条规定提出的申请后，向用人单位发出书面催告通知，用人单位未按时足额支付的，由社会保险经办机构按照《社会保险法》和《工伤保险条例》的规定，先行支付工伤保险待遇项目中应当由工伤保险基金支付的项目。

该案从工伤事实的认定到向社保部门提交先行支付申请，经过法院的事实认定和依法判决下，最大限度的维护了当事人的合法权益。

-结 语-

工伤保险先行支付制度是社会保险领域的一大亮点，也是用人单位因未依法缴纳工伤保险，而无法支付工伤保险待遇导致职工合法权益无法及时获得救济的有效途径。

-END-

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道法自然2

这是我国工伤保险制度里程碑式的进步